Žiadateľ.........................................................................................................................................
( meno, priezvisko, adresa, tel. kontakt)

V Nitre dňa.................................................

Okresný úrad Nitra
Pozemkový a lesný odbor 
Štefánikova tr. 69
949 01 Nitra

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska podľa § 17 ods. 2, písm. b) zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov-do 1000 m2 
(novela zákona č. 220/2004 Z. z. s účinnosťou od 01.06.2025)

	Podpísaný............................................, trvale bytom...................................................... , žiadam o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy pre výstavbu .....................................................................     Predmetná poľnohospodárska pôda sa nachádza v k.ú. .........................................................    Podľa evidencie C KN je evidovaná ako parcela č. ................................................................... , o výmere...............................................m2, druh pozemku ........................................................ .
Pre vyššie uvedenú stavbu žiadam udeliť súhlas na výmeru ........................................ m2, ktorá bude použitá na zastavanie a spevnenie.
Vlastníkom podľa LV č. ..................... je ....................................................., v podiele ..................... .

								–––––––––––––––––––––––
									     podpis

Prílohy :
1)	Projektová dokumentácia (situácia) – fotokópia 
2)	Kolok 5,- €